Formulário de Recadastramento DERMINAS - SOCIEDADE CIVIL DE SEGURIDADE SOCIAL - CNPJ: 21.855.622/0001-71
Formulário de Recadastramento
DERMINAS - SOCIEDADE CIVIL DE SEGURIDADE SOCIAL - CNPJ: 21.855.622/0001-71
Senhor (a) Participante ou Pensionista: Este formulário deve ser preenchido com LETRA DE FORMA e, em caso de dúvida, favor consultar a CARTILHA DO RECADASTRAMENTO.
Senhor (a) Participante ou Pensionista:
Este formulário deve ser preenchido com LETRA DE FORMA e, em caso de dúvida, favor consultar a CARTILHA DO RECADASTRAMENTO.
IDENTIFICAÇÃO DO (A) PARTICIPANTE OU PENSIONISTA
Nome
MASP/Matrícula
Situação
Sexo
Telefone para contato
Ativo Aposentado Pensionista Curatelado Tutelado
Masc. Fem.
Carteira de Identidade
Estado Civil
CPF
Data de Nascimento
Naturalidade
Filiação - Nome da mãe
Endereço completo (Rua, Avenida)
Nº
Complemento
Bairro
CEP
Cidade
UF
Atenção: Preencher estes campos somente se for servidor ATIVO.
Cargo
Local de Trabalho (CRG/Sede)
Data de Admissão
Atenção: Preencher estes campos somente se for servidor APOSENTADO.
Local de recebimento do pagamento
Data da Aposentadoria
IDENTIFICAÇÃO DOS DEPENDENTES (Utilize os códigos da legenda abaixo)
S - Sexo
P - Parentesco
EC - Estado Civil
I - Invalido (a)
1 - Masculino; 2 - Feminino
1 - Cônjuge; 2 - Companheiro(a); 3 - Filho(a); 4 - Designado(a)
1 - Casado (a) ; 2 - Solteiro (a); 3 - Outros
1 - Não; 2 - Sim
Nome completo
S
P
EC
I
IDENTIFICAÇÃO DO (A) EX-ASSOCIADO (A) (Preencher somente se for pensionista)
Data do Nascimento
Data do Óbito
AUTORIZAÇÃO (Assinar somente se for servidor ativo ou aposentado)
Na qualidade de associado(a) do Plano de Benefícios (CNPB 19.810.005-18), autorizo a DERMINAS a continuar promovendo o desconto em folha de pagamento das contribuições mensais necessárias ao custeio do referido Plano, na forma disposta em seu Regulamento, bem como acessar os meus dados funcionais e financeiros junto ao DER/MG e à SEPLAG.
____________________________________________________
Local
Data
Assinatura do (a) Servidor (a) Ativo (a) ou Aposentado (a)
DISPOSIÇÕES GERAIS (Declaração deve ser assinada por todos)
Na qualidade de participante do Plano de Benefícios (CNPB 19.810.005-18), administrado pela DERMINAS, declaro que são verdadeiras as informações acima prestadas, estando ciente de que qualquer declaração inverídica pode vir a caracterizar crime de falsidade ideológica.
Assinatura